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*姓   名： 性   别： 男 女
年   龄： *电   话：
病情形貌：

1.请填写您的真实信息，若信息有误大概会影响救济请求；
2. 请包管德律风守旧形态，利便查对请求信息；
3.事情职员会在您填写信息后24小时内确定患者信息；
4.本救济请求体系颠末严厉加密，确保患者隐私宁静；

断指十七截

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